Tips Cara Klaim Asuransi Kesehatan yang Benar agar Tidak Ditolak

Memiliki asuransi kesehatan sangat membantu, yakni ketika sakit seluruh atau sebagian biaya pengobatan ditanggung oleh perusahaan asuransi. Manfaat pertanggungan ini tentu bisa diperoleh setelah pemilik polis melakukan klaim asuransi. Lalu bagaimana cara klaim asuransi kesehatan untuk mendapat manfaat pertanggungannya?

BACA JUGA: Teliti Sebelum Membeli, Pahami Seberapa Pentingnya Polis Asuransi Kesehatan

Pahami Apa Itu Klaim Asuransi

Klaim asuransi kesehatan adalah permintaan ganti rugi dari tertanggung atau pemegang polis kepada perusahaan asuransi atau penanggung. Klaim asuransi merupakan hak setiap pemegang polis asalkan secara rutin sudah membayarkan premi asuransi sebagai kewajibannya.

Sebaliknya, klaim asuransi adalah kewajiban yang harus diberikan pihak penanggung sesuai dengan ketentuan dalam polis yang sudah disepakati bersama.

Apakah klaim asuransi harus selalu diterima atau dipenuhi? Bisa dipenuhi sesuai dengan ketentuan yang disepakati bersama. Misalnya sesuai dengan manfaat pertanggungan dan jenis penyakit yang memang ditanggung oleh asuransi.

Bagaimana Cara Klaim Asuransi Kesehatan?

Cara klaim asuransi kesehatan disesuaikan dengan metode yang dipilih nasabah di awal permohonan asuransi, yakni apakah dengan sistem cashless atau reimbursement. Sistem cashless yakni pemegang polis tidak perlu menalangi biaya pengobatan terlebih dahulu. Ini|menjadi tugas pihak rumah sakit yang akan mengajukan klaim ke perusahaan asuransi.

Sementara sistem reimbursement, maka pasien akan membayarkan terlebih dahulu seluruh tagihan kemudian diremburs ke perusahaan asuransi untuk meminta penggantian uang. Proses pengajuan klaim dilakukan oleh si pemilik asuransi.

Cara klaim asuransi kesehatan cashless:

• Saat mendaftar untuk rawat inap, tunjukkan kartu asuransi dan identitas ke petugas administrasi rumah sakit. Petugas rumah sakit akan menghubungi perusahaan asuransi untuk meminta verifikasi.
• Petugas asuransi kemudian akan melakukan verifikasi terkait keaktifan polis asuransi, manfaat pertanggungan dan pengecualian pertanggungan. Perusahaan asuransi kemudian menerbitkan surat jaminan asuransi untuk rumah sakit.
• Perusahaan asuransi akan melakukan pemantauan selama pasien menjalani pengobatan di rumah sakit.
• Jika pasien dinyatakan sembuh dan boleh pulang, pihak rumah sakit akan mengeluarkan rincian biaya dan persyaratan lainnya yang dibutuhkan untuk klaim asuransi ke perusahaan asuransi.
• Perusahaan asuransi akan melakukan pengecekan dan penghitungan biaya yang masuk dalam manfaat pertanggungan asuransi, kemudian mengirimkannya kembali rumah sakit.
• Jika ada selisih biaya yang tidak ditanggung asuransi, maka pemegang polis yang harus membayarkan secara mandiri.

Cara klaim asuransi sistem reimbursement

• Mengisi dan menandatangani formulir pengajuan klaim perawatan rumah sakit
• Memenuhi persyaratan dokumen yang dibutuhkan kemudian mengirimkannya ke perusahaan asuransi. Seperti surat keterangan dokter (SKD), fotokopi identitas tertanggung, formulir pernyataan persetujuan, bukti pembayaran (kuintansi asli) berikut rinciannya, rincian obat-obatan yang diresepkan dan dikonsumsi selama perawatan serta melampirkan hasil pemeriksaan selama perawatan (laboratorium, rontgen, patologi anatomi, EKG dan lain-lain)
• Perusahaan asuransi akan melakukan verifikasi dan penghitungan apakah besaran biaya sesuai dengan limit manfaat pertanggungan.
• Perusahaan akan melakukan penggantian biaya pengobatan sesuai dengan manfaat yang diperoleh.

Pemegang polis harus melakukan proses pengajuan klaim paling lambat 30 hari setelah keluar dari rumah sakit.

Apakah Klaim Asuransi Kesehatan Bisa Ditolak?

Tentu saja perusahaan asuransi bisa menolak sebagian atau bahkan seluruh klaim asuransi kesehatan jika tidak sesuai kesepakatan yang tertera dalam polis asuransi.

Beberapa hal berikut yang membuat klaim asuransi ditolak:

• Risiko tidak ditanggung asuransi atau masuk dalam penyakit pengecualian yang ditanggung asuransi.
• Data yang diajukan tidak sesuai, misalkan waktu mengajukan permhonoan asuransi tidak jujur tentang riwayat penyakit atau data diri, kemudian suatu saat mengalami kekambuhan penyakit tersebut. Maka klaim asuransi tidak akan diterima.
• Pengajuan klaim asuransi melebihi batas waktu yang sudah ditentukan dalam polis asuransi. Misalnya lebih dari 30 hari setelah sembuh.

Tips agar Klaim Asuransi Diterima Perusahaan Asuransi

Nah untuk menghindari penolakan klaim asuransi, sebelum mengajukan perhatikan kembali hal-hal berikut:

• Pastikan risiko yang ingin diklaim masuk dalam pertanggungan asuransi. Misalnya penyakit yang mendapat pengobatan merupakan penyakit yang ditanggung dan tidak masuk dalam daftar pengecualian.
• Pastikan polis asuransi dalam status aktif atau tidak lapse. Cek kembali apakah selama ini kamu sudah menunaikan kewajiban pembayaran premi bulanan atau apakah ada penunggakan?
• Sudah melalui masa tunggu penggunaan polis asuransi. Biasanya jangka waktunya berbeda-beda, ada yang menerapkan masa tunggu 45 hari, enam bulan atau bahkan setahun baru bisa menggunakan asuransinya.
• Sudah lengkapkah persyaratan? Pastikan dokumen-dokumen yang dibutuhkan sudah terpenuhi semua, seperti kuitansi asli pembayaran, rincian pembiayan, rekam medis dokter, dan lainnya.

BACA JUGA: Asuransi Kesehatan dan Investasi, Apa Saja Keuntungan dan Risikonya?

Jika cara klaim asuransi kesehatan yang kamu terapkan sudah benar, tentu ini memberi kemungkinan yang lebih besar klaim asuransimu akan diterima. Jadi sebelum diajukan, cek kembali kelengkapan persyaratannya ya.

Sudah punya asuransi kesehatan dari perusahaan tempatmu bekerja? Ayo, manfaatkan layanannya dengan menghubungkan benefit asuransi milikmu ke aplikasi Good Doctor! Klik link ini, ya.